姓名

性别

出生年月

报名序号

申请理由

县级（或二级）以上医院证明

（粘贴此处）

（或现场医务人员意见）

考生签名：        考生家长签名：        年   月  日

学校意见

学校盖章

班主任签字：      医务人员签字：    年   月   日

市、县（区）中招办

审核意见

签字：                              年   月   日